Dolor crónico y Cannabis

Según la IASP (International Association for the Study of Pain) el dolor se define como una “experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido, o descrito en términos de dicho daño”.

Mundialmente el dolor es una de las causas más frecuentes de consulta médica y tiene gran influencia sobre la calidad de vida y el funcionamiento general del paciente. Es un síntoma subjetivo ya que cada paciente lo siente de una intensidad diferente teniendo su propio umbral de dolor.

ROL DEL CANNABIS

A diferencia de los tratamientos médicos convencionales, el cannabis se ha probado efectivo para todo tipo de dolor. Últimos estudios fueron hechos con Sativex, demostrando el máximo de efectividad y efecto analgésico con dosis moderadas. Dosis altas suelen generar aumento de sensación dolorosa. La efectividad del tratamiento no ha sido tan alta en lapsos de dolor agudo, en estos casos se suele preferir uso de fármacos tradicionales (lesiones recientes).

¿Por qué el cannabis elimina/mitiga el dolor?

Las propiedades analgésicas de los cannabinoides se deben básicamente a la presencia de los receptores cannabinoides CB1 (y en menor cantidad CB2, y TRPV) a nivel del sistema nervioso central y periférico.

Un estímulo de dolor llega a través de las vías nerviosas a la médula espinal y desde ahí es transmitido hacía zonas del cerebro relacionadas con el procesamiento del dolor. La activación de receptores cannabinoides presentes tanto en la médula como en el cerebro inhiben la transmisión de estas señales dolorosas. A nivel periférico además de inhibir la transmisión de señales, la activación de CB2 reduce la liberación de mediadores proinflamatorios en el lugar de la lesión.

Ocurren en la neurona post-sináptica principalmente 2 fenómenos: - Disminución del metabolismo de la celular nerviosa - Hiperpolarización de membrana, bloqueo canales de calcio y apertura canales potasio. Entender esto es solo el inicio, ya que cada paciente tendrá un tratamiento específico acorde a su respuesta y organismo.

DOSIS RECOMENDADA.

Se establece como la mínima cantidad requerida para obtener el efecto deseado. Aumentando siempre con cautela hasta obtener el efecto óptimo con los mínimos/nulos efectos adversos. De esta forma se disminuye la probabilidad de desarrollar tolerancia y se minimizan las probabilidades de intoxicación aguda cannabinoide.

Hay una dosis “justa” para manejar el dolor, no es directamente proporcional. Recordar que dosis altas de THC pueden inclusive aumentar la sensación dolorosa, fenómeno conocido como hiperalgesia.

VIAS DE ADMINISTRACIÓN. - Oral: En contexto de dolor crónico, los pacientes reportan buenos resultados con vía oral, sin embargo, se debe ser cuidadoso con la dosificación y potencia de la cannabis involucrada en la preparación.

Recordemos THC en metabolismo hepático … Usar cannabis vía oral requiere de paciencia y meticulosidad para lograr resultados óptimos, el efecto inicia a los 30-40min luego de la ingesta y dura entre 4-6hrs aprox. A partir de esto se infiere que el dolor crónico resulta el más beneficiado con este método al poder establecer una dosis base para uso diario, que permita vivir con el mínimo/nulo grado de dolor 24/7 y tener una mejor calidad de vida. No se busca siempre el rápido peak alcanzado al inhalar cannabis, dada la cronicidad del dolor. En algunos pacientes funciona bien la micro dosis de alimentos 2-3 veces al día, teniendo siempre precaución con el porcentaje de THC pero a la vez aprovechando sus propiedades en este contexto: aumenta duración de analgesia y otorga un mejor dormir. Siempre se recomienda el uso concomitante de THC y CBD, debido al potente efecto analgésico del THC y los beneficios que otorga su alianza con CBD (prolonga efecto analgésico, reduce adversos, reduce psicoactividad no deseada, etc). Especialmente útil la vía oral para insomnio mixto secundario a dolor, reduce la percepción del mismo durante la noche y entrega un sueño más estable y reparador.

- Inhalatoria (vaporizadores):

Rápida instalación del efecto (2-5min). Usar la mínima dosis necesaria para obtener alivio del dolor, de esta manera evitamos al máximo el desarrollo de tolerancia. Principiantes deben esperar al menos 20min luego de las primeras 2 inhalaciones antes de repetir la dosis. Muy importante el hecho de poder regular la temperatura, lo que permite una amplia gama de resultados/efectos asociados según esta misma. A mayor temperatura, mayor liberación de CBD y símiles. Menor temperatura, mayor liberación THC y símiles.

- Tópicos (cremas/ungüentos/aceite): muy efectivos usando dosis y tipo de cannabis correcto. Generan estimulo a nivel de receptores CB2 distribuidos periféricamente en terminaciones nerviosas de la piel, por ende se suelen preferir preparaciones altas en CBD, sin embargo depende de la patología en si misma. a) Productos altos en THC sirven para episodios de inflamación cutánea aguda, dermatitis o picazón local (a pesar de la prácticamente nula absorción de la porción hidrofóbica del THC en piel, tiene cierta utilidad). b) Productos altos en CBD tienen buenos niveles de absorción y son muy efectivos para combatir el dolor, sin embargo, faltan estudios de rigor que respalden las aseveraciones de nuestros pacientes. Se suele preferir para dolores osteomusculares que requieran mejor penetración del producto (mialgias post-fatiga por ejemplo). Duración aproximada de 2hrs dependiendo factores ambientales (ropa, ubicación, etc). Hoy por hoy, se sugiere evaluar según cada organismo, combinando CBD y THC en distintas proporciones a nivel tópico.

VARIEDADES SEGÚN DOLOR: La gran mayoría de las variedades disponibles logran mitigar el dolor en cierto grado. THC y CBG son los cannabinoides más potentes en cuanto a analgesia por miligramo. Sin embargo, el CBD (ampliamente utilizado para estos fines) y terpenos del cannabis pueden contribuir significativamente a reducir el dolor y ansiedad del paciente, además de otorgar un efecto más sedativo que permite un mejor descanso. En base a esto indicamos según el requerimiento y actividad diurna del paciente (para no generar somnolencia durante jornada laboral por ejemplo); - THC es un buen aliado para combatir el dolor durante la noche. Variedades Skunk con contenidos significativos de CBG potencian el efecto analgésico de la cepa en uso. - Variedades altas en mirceno (kush, purple) son conocidas por sus efectos sedativos y analgésicos. - Beta cariofileno potente anti inflamatorio y es sinérgico con el THC para protección gástrica.

Para dolor crónico severo (cáncer) ó refractario a tratamiento ó síndromes dolorosos crónicos (fibromialgia), variedades híbridas 1:1 (THC:CBD) son muy efectivas. Siempre tener en cuenta que se logran atenuar los efectos secundarios no deseados del THC manteniendo un ratio similar de CBD o superior. Incorporarlo en la medida de lo posible.

Los endocannabinoides en general reducen el fenómeno “wind-up”, que ocurre cuando el dolor aumenta en intensidad a medida que se repite el estimulo doloroso, y alodinia que corresponde a la sensación de dolor de un estimulo que normalmente no es considerado doloroso. Se dice que un mal-funcionamiento del SEC podría conllevar al desarrollo de síndromes que involucran dolor crónico como fibromialgia o migrañas (muchos tratados de forma crónica a modo micro-dosis).

Los cannabinoides modulan la señal dolorosa que va desde/hacia medula espinal y cerebro, disminuyendo la intensidad del dolor percibido.

Todos los estudios animales indican una reducción en la sensación dolorosa del individuo tras la administración de cannabinoides, similar a lo que ocurre con los bien conocidos analgésicos convencionales (opiáceos, AINEs, etc). MANEJO DEL DOLOR EN MEDICINA CONVENCIONAL: CANNABIS Y OPIACEOS

Lo importante y ventajoso del cannabis es la ausencia de efectos adversos serios, como si ocurre con opiáceos o largo uso de AINEs. Es importante hacer notar que los receptores CB1 (relaciona cannabis c/SNC) están ausentes en la porción del cerebro que regula la función cardio-respiratoria. Esto hace que el tratamiento con cannabis sea algo muy seguro en comparación a otros medicamentos convencionales.

Datos clínicos indican que el uso de cannabinoides permite reducir la dosis en uso de fármacos opiáceos para tratar dolor severo, inclusive restaurando su efectividad una vez perdida. CBD a su vez permite tratamiento de síndromes de abstinencia opiácea. El THC desplaza a los opioides de los receptores en los cuales se une, al mismo tiempo reduciendo la dosis opiácea necesaria para tratar dolor severo, ambos factores muestran potencial para tratamiento de adicciones y sobredosis relacionadas al mismo.

SISTEMA ENDOCANNABINOIDE (SEC) Y MANEJO DEL DOLOR. El sistema endocannabinoide se localiza frecuentemente junto con el más potente y mejor conocido sistema de control del dolor: el sistema opioide. Hay una estrecha relación entre ambos, al combinarse cannabis y opiáceos débiles (o dosis bajas), se habla de sinergia. Esto quiere decir una potenciación del efecto analgésico, sin los efectos adversos asociados al aumento de dosis en opiáceos.

En un estudio realizado por “Clinical Pharmacology and Therapist”, no se observó ningún cambio significativo en la concentración/tiempo en plasma de Morfina (opioide) después de la exposición al cannabis, pero sí se pudo observar una reducción significativa del dolor crónico después de la adición de cannabis vaporizado. Por lo tanto, se concluyó que: “El cannabis vaporizado aumentaba los efectos analgésicos de los opioides sin alterar significativamente los niveles del mismo en plasma, permitiendo que esta combinación logre reducir las dosis del fármaco, junto a sus efectos secundarios”.

A base de estos datos se puede concluir que la administración conjunta de cannabinoides con opioides podría potenciar el efecto analgésico ofreciendo además ventajas de seguridad ya que de esta manera se reduce la cantidad necesaria de opioides y consecuentemente la aparición de efectos secundarios debidos a estos.

EN SINTESIS ... INDICACIONES: Va a depender mucho de cada paciente, la experiencia juega un rol fundamental en este caso. Tenemos distintos tipos de dolor que se benefician de distintos tipos de cannabis, pero de la misma forma tenemos distintos organismos y distintos pacientes cada cual con sus propios factores asociados y tratamientos: - En adultos mayores que desean tener NULO efecto a nivel mental o bien en pacientes pediátricos siempre se recomienda el tratamiento con variedades altas en CBD y mínimas en THC (idealmente <1% THC). -En vía inhalatoria (casos de urgencia para aliviar rápidamente el dolor en pocos minutos) se suelen preferir cepas altas en CBD y bajo contenido THC (<5%) en pacientes que la utilicen en contextos donde no les resulta cómoda la psicoactividad del THC (días laborales por ejemplo). Sin embargo, en otro contexto, para la misma condición puede resultar más efectivo vaporizar algo con proporción similar 1:1 (THC:CBD). El THC es un potente analgésico, no dejarlo de lado. El paciente se vuelve menos consciente de su dolor por un momento y muchas veces eso mejora enormemente la calidad de vida. - Para uso de alimentos se recomienda cepas altas en CBD y con el menor contenido de THC posible para evitar psicoactividad marcada y apetito prolongado. Si la condición requiere incorporar THC para mejor analgesia, usar dosis muy bajas e ir aumentando gradualmente acorde tolerancia del paciente. - En tópicos, CBD logra buena penetración de la piel, mejores reportes en comparación a cremas THC. - Lesiones traumáticas recientes pueden requerir uso concomitante de fármacos tradicionales por un lapso corto de tiempo.

Muchas gracias por leer! 😊

Dr. Sebastián León Ferrufino Médico Cirujano - Endocannabinología

Bibliografía: -Moskowitz, Michael H. (2017) "Medical Cannabis". Editorial Köehlerbooks.

-Blesching, Uwe (2015) " The Cannabis Health Index". Editorial North Atlantic Books.

-Backes, Michael. Weil, Andrew. McCue, Jack D. (2017). "Cannabis Pharmacy". Editorial Black Dog & Leventhal Publishers.

-British Medical Association (1997) "Therapeutic uses of cannabis". Editorial CRC Press.

-“El cannabis como medicina para el dolor crónico" (Abril 2021). " - "Kalapa Clinic" - https://www.kalapa-clinic.com/el-cannabis-como-medicina-para-el-dolor-cronico/

DISCLAIMER:

ESTE ARTICULO FUE ESCRITO NETAMENTE CON EL OBJETIVO DE EDUCAR Y ORIENTAR A PACIENTES, FUTUROS PACIENTES, TERAPÉUTAS CANNÁBICOS (Y DE TODA ÍNDOLE), PROFESIONALES DE LA SALUD, MIEMBROS DE LA COMUNIDAD CANNÁBICA Y CUALQUIERA QUIÉN DESEE APRENDER DEL TEMA. NO TIENE COMO FÍN ESTABLECER O GUIAR UN TRATAMIENTO MÉDICO, PARA ESTO ES ESTRICTAMENTE NECESARIO SER ATENDIDO POR UN MÉDICO/MÉDICA CAPACITADO EN EL TEMA Ó SER GUIADO POR UN TERAPEUTA CANNÁBICO/A.SE DEBE ACUDIR A EVALUACIÓN MÉDICA CON UN PROFESIONAL CAPACITADO PARA OBTENER UN TRATAMIENTO LO MÁS ÓPTIMO Y EFICAZ POSIBLE.